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pc蛋蛋在线开奖预测,血脂异常管理和动脉粥样硬化预防指南_临床医学_医药卫生_专业资料

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pc蛋蛋在线开奖预测,血脂异常管理和动脉粥样硬化预防指南_临床医学_医药卫生_专业资料。2012AACE 指南 pc蛋蛋在线开奖预测,血脂异常管理和动脉粥样硬化预防指南 美国临床内分泌协会 AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS’ GUIDELIN


2012AACE 指南 pc蛋蛋在线开奖预测,血脂异常管理和动脉粥样硬化预防指南 美国临床内分泌协会 AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS’ GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA AND PREVENTION OF ATHEROSCLEROSIS (AACE 指南分为 4 个部分: 1 部分为绪言, 第 第三世界部分为方法, 第 3 部分为执行纲要,第 4 部分为证据基础。pc蛋蛋在线开奖预测本译文仅译出了前三部 分。原文中有大量表格,译文中从略——译者注) 缩略语 AACE=美国临床内分泌协会; ATP=成人治疗组; Apo=载脂蛋白; BEL=最佳证据水平; CAD=冠心病; CPG=临床实践指南; CRP=C 反应蛋白; CVD=心血管病c蛋蛋在线开奖预测 EL=证据水平(1=强、2=中、3=弱、4=无证据) ; HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇; HRT=激素替代治疗; IMT=内中膜厚度; 1 LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇; Lp-PLA2 =脂蛋白相关磷脂酶 A2; MI=心肌梗死; NCEP=国家胆固醇教育计划; QALY=质量调整生命年; VLDL-C=极低密度脂蛋白胆固醇。pc蛋蛋在线开奖预测 Q=问题 R=推荐 1. 绪言 在美国估计每年会有 785 000 人新发 CAD 事件, 470 000 人有 约 复发性心梗。2007 年美国 CAD 死亡人数占总死亡人数的 1/6。虽然 卒中率正在下降,2007 年的死亡数字表明,美国卒中死亡人数占了 总死亡人数的 1/18。估计美国 20 岁及以上的成人有 3360 万人 TC 水 平在 240 mg/dL 以上, 占了人群的 15%。 血脂异常是一项主要的 CAD 危险因素,甚至是 CAD 的先决条件,在其它主要危险因素开始起作 用之前就已发生。pc蛋蛋在线开奖预测流行病学资料还提示,高胆固醇血症或许冠状动脉 粥样硬化本身是缺血性卒中的危险因素。日益增多的证据还表明,引 起血浆 TG 和 LDL-C 水平升高和 HDL-C 水平降低的胰岛素抵抗,是 周围血管病、卒中和 CAD 的重要危险因素。 30 年来全国血脂水平趋势分析显示,TC 和 LDL-C 改善,部分 可用降脂治疗稳定增加(自我报告的降脂药使用率为 38%)来解释。 2 然而,65%的美国成人 LDL-C 浓度高于 100 mg/dL。而且,肥胖和高 TG 水平患者(33%)的患病人数翻倍表明,对内科医师而言,需要 继续警觉以降低心血管病风险。pc蛋蛋在线开奖预测这些临床实践指南(CPGs)是针对 血脂异常的诊治和动脉粥样硬化的预防。本 CPG 的使命是为内分泌 医师提供一份实践指南以降低血脂异常的风险和后果。 本 CPG 的延伸和更新存在于文献中可用的 CPGs 中, 例如 AACE 血脂异常的诊治和动脉粥样硬化预防临床实践内科指南和糖尿病综 合护理组 CPG 补充。标志性的国家胆固醇教育计划(NCEP)指南, 起着血脂防治推荐的支柱作用。pc蛋蛋在线开奖预测这些指南针是独特的,在于它们支持 使用载脂蛋白 B 和 LDL-C 颗粒数量测定,来改善我们达到有效降低 LDL-C 的努力,对不同年龄的人群提供筛查推荐,并确定儿科患者 的特殊问题。它们强调降低 LDL-C 的重要性,并支持在某些情况下 测定炎症标志物来进行危险分层。最后,提出了降脂治疗的成本-效 益评估。pc蛋蛋在线开奖预测 本文件安排了不连续的临床问题, 在对这些推荐提供循证支持的 执行纲要和全文指南中进行回答。本 CPG 的目的是: ?呈现一篇筛选推荐、评估危险、和对各种血脂紊乱给予治疗推 荐的综述。pc蛋蛋在线开奖预测 ?对有血脂异常的 DM 患者、妇、儿患者给予特别考虑。pc蛋蛋在线开奖预测 ?提供支持治疗的成本-效益资料。 在前言概述后,呈现对这些问题的更深入的科学分析。 2. 方法 3 本 CPG 的开发遵照 AACE2010 年更新的临床实践指南标准产生 方案。pc蛋蛋在线开奖预测 本文件中参考文献引用包括参考文献号、 数字描述和语义描述。 推荐指定了证据水平,根据支持证据的性质进行评级,对所有证 据也都进行了强度评估。本 CPG 的格式是以特殊和有关的临床问题 为基础的。 所有主要的作者都公开了其多方面的利益, 证明他们没有被企业 雇佣。此外,所有主要作者是 AACE 的成员并且是受到信任的专家。 临床专家提交了对特殊问题的贡献,随后这些问题得到了复习、 讨论、并最终融入到文件中。他们有价值的投入为在此的推荐提供了 基础。临床问题标记为“Q”,推荐标记为“R”,并根据重要性和证据 分为(A、B、C 类)或当缺乏结论性临床证据时根据专家意见分为 (D 类) 。最佳证据水平(BEL) ,相当于全文指南遵循的最好的结论 性证据,伴随于执行纲要的推荐类别中。有 4 种直觉的证据水平:1= 强、2=中、3=弱、4=无证据。 关于可能影响分类过程的任何有关主观因素, 添加了评论到推荐 分类和最佳证据水平中。 关于每项推荐的细节可在全文指南的相应章 节中找到。因此,形成最终推荐和分类过程不是死板的,宁可说是包 含了专家对复杂的主、客观因素的综合,这些因素对反映最佳现实生 活临床决策和改善患者护理很重要。只要适当,提供多重推荐以便读 者有处理选择。本文件仅代表一个指南,个体患者的情况、表现差异 和最终的临床处理要以个体患者的最佳利益为基础, 涉及到患者的投 入和经治医师合理的临床判断。 4 3. 执行纲要 Q1. 为检出血脂异常,个体应如何筛查? Q1.1 总体危险评估 R1. 检出危险因素,并进行危险程度分类,使医生能根据每个患者的 危险水平个体化地治疗血脂异常, 从而达到最大的治疗获益(Grade A; BEL 1)。 主要危险因素包括年长、血清 TC 水平高、non–HDL-C 水平高、 LDL-C 水平高、确诊的 CAD、CAD 家族史、存在高血压和 DM、吸 烟。另外的危险因素(肥胖、高 apo B 家族史、LDL 颗粒数量增多、 小而致密的 LDL、空腹/餐后高 TG 血症、女性多囊卵巢综合征、血 脂异常三联征)也应当要考虑。还有非传统的危险因素(即:炎症标 志物、高敏 C 反应蛋白(CRP) 、脂蛋白相关磷酯酶 A2、脂蛋白[A]、 高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症) 。 R2. 用 Framingham 危险评估工具或 Reynolds 危险评分(后者包括高敏 CRP 和早发 CAD 家族史) 来确定 10 年冠脉事件风险(高、中、低) (Grade A; BEL4)。 R3. 因为诊断困难和临床表现的差异, AACE 推荐要特别注意评估妇 女的 CAD 危险。用 Reynolds 危险评分或 Framingham 危险评估工具 确定冠脉事件 10 年危险(高、中、低)(Grade A; BEL 4)。 Framingham 危险评分可提供妇女在特殊临床诊断或情况下,10 年发生冠脉事件的可能性,但不如 Reynolds 危险评分,看来前者不 能确定有 2 项危险因素的 CAD 危险。 5 R4. AACE 推荐早期诊断和管理儿童的血脂异常,以降低可能最终增 高成人心血管事件的 LDL-C 水平(Grade A; BEL 1)。 R5. 将血脂相关的危险分为最佳/接近最佳、临界和高危。HDL-C 浓 度≥60 mg/dL 在两性是独立的负性危险因素。当 HDL-C 浓度≥60 mg/dL 时, 可从患者的总危险因素中减少一个危险因素(Grade A; BEL 1) 。 R6. AACE 推荐将升高的 TG 区分等级,有助于治疗决策(Grade A; BEL 1)。 Q1.2 筛查 R7. AACE 推荐对所有有早发 CAD 家族史(定义:在父亲或其他男 性一级亲属 55 岁前,或母亲或其他女性一级亲属 65 岁前发生了 MI 或猝死)的患者,进行较频繁的评估(Grade C; BEL 4)。AACE 建议对 有 CAD 危险因素的个体考虑较频繁的检验(Grade C; BEL 4)。 R8. DM 成人 成人——每年筛查所有 DM 患者的血脂异常(Grade B; BEL 2).。 R9. 年轻成人 年轻成人(男性年龄 20-45 岁,女性年龄 20-55 岁)——作为全 身危险评估的一部分,每 5 年评估一次所有 20 岁成人的血脂异常 (Grade A; BEL 3)。 R10. 中年人(男性年龄 45-65 岁,女性年龄 55-65 岁)——在没有 中年人 CAD 危险因素的情况下,至少 1-2 年筛查一次中年人的血脂异常。 当存在多种 CAD 全身危险因素时,AACE 推荐较频繁进行血脂检验 (Grade C; BEL 3)。 检验频率应根据个体的临床情况和医生的最佳判断 6 来定(Grade C; BEL 4) 。 R11. 老年人(大于 65 岁)——每年筛查有 0--1 个 CAD 危险因素 老年人 所有老年人的血脂异常(Grade C; BEL 1)。 此外, 如果老年患者有 CAD 全身危险因素(即:除了年龄外的危险因素)应进行血脂评估(Grade C; BEL 4)。 R12. AACE 认为筛查推荐应根据年龄和危险度而不是根据性别来应 用;因此,女性应当象男性一样进行筛查(Grade A; BEL 1)。 R13. 儿童和青少年 儿童和青少年——2 岁及以上的儿童如果有 CAD 危险因素、或 早发 CAD 的家族史、或血脂异常、超重或肥胖、存在胰岛素抵抗综 合征的其它成分、 或没有家族史可用, 3-5 年筛查一次(Grade A; BEL 每 4)。 R14. 16 岁以上的青少年如果有 CAD 危险因素,或超重或肥胖、或存 在胰抵抗综合征的其它成分、或有早发 CAD 的家族史,每 5 年或更 频繁地筛查(Grade A; BEL 3)。 AACE 联合 AHA 和美国预防服务工作组推荐进一步研究以明确 儿童血脂异常筛查和治疗对成人预后的影响。 Q2. 为检出心血管危险推荐哪些筛查试验? Q2.1 空腹血脂 R15. 应用空腹血脂能确保最精确的血脂测定,包括 TC、LDL-C、TG 和 HDL-C(Grade C; BEL 4)。 Q2.2. 计算的 LDL-C R16. AACE 不推荐在某些临床情况下估算 LDL-C 值。LDL-C 常用 7 Friedewald 方程式价廉地估算(Grade A, BEL 1): LDL-C=(TC-HDL-C)-TG/5。 ( ) 。 然而,这个方法仅对在空腹时获得的数值才是可靠的。当 TG 水 平大于 200 mg/dL 时,它就变得不准确;当 TG 大于 400 mg/dL 时, 该方程式不再可靠。 R17. 直接测定 直接测定——AACE 推荐对某些高危患者如空腹 TG 水平大于 250 mg/dL 或有 DM 或已知血管病变的患者,直接测定 LDL-C(Grade C; BEL 3)。 Q2.3. HDL-C R18. AACE 推荐作为血脂异常的筛查试验测定 HDL-C。 HDL-C 能 低 与其它血脂危险因素对增加 CAD 危险起协同作用。 HDL-C 浓度大于 60 mg/dL 在两性是一项独立的负性危险因素。 Q2.4. Non–HDL-C R19. 对 TG 中度升高(200 -500 mg/dL)和/或已确诊的 CAD 患者,计 算 Non–HDL-C(TC-HDL-C)(Grade C; BEL 2)。 R20. 如果怀疑胰岛素抵抗, AACE 推荐评估 non–HDL-C 以获得有用 的关于患者致动脉粥样硬化脂蛋白总负荷的信息。此外,在任何情况 下,当 TG≥200 mg/dL 但<500 mg/dL 时,计算 non–HDL-C 将比单用 HDL-C 能提供更好的危险评估(Grade C; BEL 4)。Non –HDL-C 目标 是比明确的 LDL-C 水平高 30 mg/dL。 Q2.5. TG R21. 日益增多的临床证据提示,TG 增高可能是 CAD 的一项独立危 8 险因素,因此,ACCE 推荐作为血脂筛查的一部分筛查 TG。即使 TG 中度升高( >150 mg/dL)也可认定个体存在胰岛素抵抗综合征。TG 水 平大于 200 mg/dL 可能表明 CAD 危险明显增高。 Q2.6. 载脂蛋白 R22. AACE 推荐存在包括 DM 在内的 CAD 危险的患者,最适宜的 apo B 水平是小于 90 mg/dL,而确诊的 CAD 或 DM 有 1 个及以上其 它危险因素的患者,apo B 目标应小于 80 mg/dL (Grade D; BEL 4)。 当 TG 水平大于 150 mg/dL 或 HDL-C 水平小于 40 mg/dL 时,AACE 认为(即使当 LDL-C 已得到控制)apo B 或 apo B / apo AI 比值对评 估存在 CAD 危险患者的剩余危险是特别有用的;这些患者包括确诊 的 CAD、2 型 DM、或存在 CAD 高危的胰岛素抵抗综合征患者。因 此, AACE 推荐对这些患者进行 apo B 检测(Grade B; BEL 2)。 R23. AACE 推荐检测 apo B 以评估降 LDL-C 治疗是否成功。 B 反 apo 映 LDL 颗粒数量,处于或低于 LDL-C 目标值的患者,apo B 可能升 高。而 LDL-C 和 LDL-C 颗粒大小(即小而致密的 LDL-C)与致动脉 粥样硬化有关,由 apo B 所反映的 LDL-C 颗粒数量是比前两种测定 更有力的 CVD 危险测定(Grade B; BEL 2)。 R24. AACE 认为在某些情况下,测定 apo AI 可能是有用的(Grade B; BEL 2)。在低 HDL-C 患者 apo AI 水平正常提示,存在数量充足的含 较少胆固醇的 HDL-C 颗粒, 并可能是危险较低的指征。 INTERHEART (国际心脏)研究发现 apo B / apo AI 比值是 MI 最显著的危险因素。 Q2.7. 血脂异常的继发性原因 9 R25 排除血脂异常的继发性原因。很多情况可不同地影响 TC、 LDL-C、TG 和 VLDL-C。 Q2.8. 另外的试验 R26. 为进一步做危险分层,评估患者的炎症标志物是必需的。高敏 CRP 和 Lp-PLA2 在此情况下可提供有用的额外信息,并且对预测 CVD 和卒中危险看来有协同作用(Grade B; BEL 1)。 R27. 对用标准危险评估为临界的患者,或对 LDL-C 浓度小于 130 mg/dL 的患者, 用高敏 CRP 进行 CVD 危险因素分层(Grade 2; BEL B)。 R28. 在某些研究中,已经证实测定 Lp-PLA2 要比高敏 CRP 更特异, 因此,当需要对患者的 CVD 危险做进一步分层,尤其是存在系统高 敏 CRP 水平升高时,应测定 Lp-PLA2(Grade 2; BEL B)。 R29. AACE 不推荐常规测定同型半胱氨酸、 尿酸、 纤溶酶原激活物抑 制剂 1(PAI1)或其它炎症标志物,因为这么做的益处不明(Grade 4; BEL D)。虽然,来自第三次全国健康和营养调查和 MESA(动脉粥 样硬化的多人种研究)的最近资料表明,加测同型半胱氨酸尤其是与 Framingham 危险评分联用时,对 CVD 危险分层是有用的,可检出用 其它方法可能分为中危的 CVD 高危患者,但几项研究证实该指标并 没有得益于干预治疗。 R30. 动脉硬化的无创检测如颈动脉 IMT 和冠状动脉钙化不应常规检 测,但在某些临床情况下,作为对细化危险分层和更积极预防策略的 需要,附加于标准的 CVD 危险因素,可能是有用的。虽然冠脉钙化 与冠状动脉粥样硬化强相关, 但缺乏这种危险因素独立预测冠脉事件 10 的明确证据(Grade 4; BEL D)。 Q3. 对有血脂异常和 CAD 危险的患者,治疗推荐是什么? 表 12 总结了对存在 CAD 危险的患者, AACE 推荐的主要血脂参数的 治疗目标。然而,所有患者的血脂目标应当根据危险水平个体化。 Q3.1.1 LDL-C R31. 对两性成人,AACE 推荐目标 LDL-C 浓度低于 100 mg/dL,而 对所有极高危患者 LDL-C 浓度低于 70 mg/dL(Grade A; BEL 4)。对 DM 患者,AACE 推荐 LDL-C 目标低于 100 mg/dL,而伴有 1 个及以 上另外危险因素(如存在 CVD)的患者, 推荐的 LDL-C 目标低于 70 mg/dL (Grade A; BEL 1)。 R32. AACE 同意美国儿科学院关于儿童和青少年可接受的、 临界的和 增高的 LDL-C 水平分别为小于 110 mg/dL,110-129 mg/dL,和 130 mg/dL 及以上。然而,对所有患者血脂目标应根据危险水平个体化。 Q3.1.2. HDL-C R33. AACE 推荐尽可能多的提高 HDL-C 水平, 但两性 HDL-C 至少 应大于 40 mg/dL(Grade C; BEL 4)。 R34. 排除了孤立性低 HDL-C 的继发性原因(如吸烟、某些药物、遗 传因素)。 然后 AACE 推荐如果 HDL-C 水平是低的并存在其它危险因 素(包括 LDL-C 临界升高、早发 CAD 的家族史、或 CAD 的个人史) 可进行药物干预(Grade A; BEL1)。AACE 不推荐单独升高 HDL-C 水 平(即不伴有任何危险因素的低 HDL-C) ,因为根据临床试验难以确 定单独升高 HDL-C 水平临床能否获益。 11 Q3.1.3. Non–HDL-C R35. AACE 推荐 Non–HDL-C(TC-HDL-C)目标高于患者特有的 LDL-C 目标 30 mg/dL(Grade A, BEL 1)。 Q3.1.4. . Apol R36. AACE 推荐存在 CAD 危险包括 DM 患者的最佳 apo B 水平为 小于 90 mg/dL, 而确诊的 CAD 或 DM 加一项以上其它危险因素的患 者,apo B 目标应小于 80 mg/dL(Grade D, BEL 4)。 Q3.1.5. TG R37. 推荐两性 TG 水平小于 150 mg/dL(Grade A; BEL 4)。 在与危险相 关的 TG 水平增高时,LDL-C 颗粒致动脉粥样硬化作用增强。 Q3.32. 治疗推荐 R38. AACE 推荐采取控制血脂水平的综合策略, 并强调控制有关的 代谢异常和可改变的危险因素如高血压、DM、肥胖和吸烟。对血脂 异常患者,一级预防的一线方法涉及到实行生活方式改变,包括体力 活动和医学营养治疗。治疗还可能涉及药物治疗以及患者教育计划, 通过戒烟和减轻体重进一步促进危险降低。 Q3.2.1. 体力活动 R39. AACE 推荐一种合理而可行的健身治疗方法, 即运动计划包括 每周运动 4-6 次,每次至少持续 30 分钟中等强度的体力活动(消耗 4-7 千卡/分) ,至少每天消耗能量 200 千卡。建议的活动包括快走、 骑脚踏车、水中有氧运动、清洗/洗涤、割草和体育活动。每天体力 活动目标可在全天内以一次或多次来达到(一次至少持续 10 分钟) 。 12 对某些患者, 全天间断活动可能有助于改善对体力活动计划的依从性 (Grade B; BEL 4)。 除了有氧活动外, 推荐每周至少有两天进行肌肉增 强运动(Grade B; BEL 2) Q3.2.2. 医学营养治疗 R40. 对成人, AACE 推荐由水果和蔬菜组成的低热量饮食(≥5 份/天) (Grade A; BEL 2)。谷物(≥6 份/天, 1/3 为全谷物), 鱼和瘦肉(Grade B; BEL 2)。饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入应当限制;而低 LDL-C 大量营养素摄入应当包括植物固醇(Grade A; BEL 1)。 R41. AACE 推荐对所有 2 岁以上的健康儿童实行一级预防营养 (Grade A; BEL 4)。 R42. 要尽力支持患者戒烟的努力(Grade A; BEL 3)。吸烟是一项强劲 的危险因素,尤其是对 MI、外周血管病和卒中。吸烟加速冠脉斑块 发展,并可导致斑块破裂,对严重冠状动脉粥样硬化患者是特别危险 的。很多研究已表明,吸烟对 HDL-C 水平和 LDL-C/HDL-C 比值有 根本的负面影响。吸烟对包括 TG 在内的餐后血脂似乎也有影响。然 而,戒烟能显著升高 HDL-C,在至少 30 天内可见改善。 Q3.2.4. 药物治疗 R43. AACE 推荐对 LDL-C 为均值或升高的患者,积极地调脂治疗以 降低 LDL-C 小于 100 mg/dL。 这已被证明可降低高危患者的血管死亡 率(Grade A; BEL 1),对积极用他汀治疗的患者,并能降低冠脉死亡、 MI 或任何心血管事件(Grade A; BEL 1)。 R44. AACE 推荐对所有确诊的 CAD 患者,LDL-C 小于 70 mg/dL 13 作为一个合适的目标。当前的证据表明,无论其基线水平如何,用他 汀能强有力地降低 LDL-C,并提示不存在域值:降低 LDL-C 至何种 水平不再有效(Grade A; BEL 1)。对某些患者(即代谢综合征患者) , 降低血脂甚至低于推荐的目标水平可能是有益的。因此,在 2004 年, NCEP ATP III 更新其指南, 包括了对极高危险患者“最佳”LDL-C 目标 小于 70 mg/dL。这次 2004 NCEP ATP III 更新进一步指明,启动治疗 足以达到使 LDL-C 降低 30%-40%的水平,一直是谨慎的。2006 年 AHA/ACC 更新其 CAD 二级预防指南,对确诊的 CAD 患者,也认为 降低 LDL-C 至小于 70 mg/dL 是一个“合理的目标”。AACE 推荐应积 极治疗的患者如下: ? 进行冠脉旁路术的患者(Grade A; BEL 1) 。 ? 急性冠脉综合征患者(Grade A; BEL 1)。 ? 存在高危、可能是积极治疗适宜对象的某些健康和有功能的老年患 者(Grade A; BEL 1)。 R45. 他汀 根据发病率和死亡率预后发现, AACE 推荐他汀作为降低 LDL-C 的首选药物(Grade A; BEL 1)。当前可用的他汀药物是阿托伐 他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀和匹伐他汀。 R46. 纤维酸 AACE 推荐纤维酸治疗重度高甘油三酯血症(TG>500 mg/dL) (Grade A; BEL 1)。必要时,辅助应用 2-4 克 ?3 鱼油对达到满 意的 TG 降低可能是有用的。对于缺血性心血管事件的一级预防,纤 维酸治疗能降低 TG 浓度大于 200 mg/dL 和 HDL-C 浓度小于 40 mg/dL 患者的 MI 复发和心血管死亡。对二级预防,单用纤维酸治疗显示, 14 在退伍军人事务部 HDL 干预(VA-HIT)试验对 HDL-C 浓度小于 40 mg/dL 的患者; 在苯扎贝特梗死预防试验, TG 浓度大于 200 mg/dL 对 的患者,均可降低事件率。FIELD 试验证明了其对 TG 水平大于 200 mg/dL 和 HDL-C 小于 40 mg/dL 的患者,有更加肯定的预防效果。对 用了他汀,LDL-C 浓度小于 100 mg/dL 和患者,ACCORD 试验预先 设定的亚组分析表明,纤维酸治疗仅在血脂异常(TG ≥200 mg/dL, HDL-C ≤35 mg/dL)患者才可进一步降低心血管缺血事件。在 FIELD 和 ACCORD 试验中,用纤维酸治疗 TG 和 HDL-C 异常较轻的患者, 未能达到 MI 和心血管死亡的一级终点目标,导致了不确定的临床获 益。可用的纤维酸药物是吉非罗齐、非诺贝特和非诺贝酸。 R47. 烟 酸 AACE 推 荐 用 烟 酸 降 低 TG、 升 高 HDL-C 和 降 低 LDL-C(Grade B; BEL 2)。必要时,辅助用 2-4 克 ?3 鱼油对达到满意 的 TG 降低可能是有用的。现有的二级心血管预防证据来自冠心病药 物项目、HATS 和 ARBITER 6–HALTS 试验,与这些证据不同, AIM-HIGH 试验的中止, 使烟酸能否让所有用辛伐他汀治疗且很好控 制了 LDL-C 的患者获益变得不肯定。 目前可用的烟酸制剂有中间体、 长效的和缓释片。 R48. 胆酸螯合剂 AACE 推荐用胆酸螯合剂降低 LDL-C 和 apo B 并 适度升高 HDL-C,但它们可升高 TG (Grade B; BEL 1)。胆酸螯合剂 有降糖作用;现在考来维仑也被证明可治疗 2 型 DM。此类药可用的 制剂有消胆胺、考来替泊和考来维仑。 R49. 胆固醇吸收抑制剂 作为单药治疗对降低 LDL-C 和 apo B 是有 15 效的。AACE 推荐与他汀联合治疗,因为当前的研究表明,联合可增 强获益并进一步改善他汀对 TG 和 LDL-C 的有益作用(Grade A; BEL 1)。胆固醇吸收抑制剂对降低心血管事件是否有直接益处尚未明确 (Grade B; BEL 1)。当前,依折麦布是这类药中唯一的一个。 R50. 联合治疗 某些临床情况证明要联合应用降脂药。因为 2 种及 以上药物的不良反应可能是相加的, 为平衡联合治疗的风险和获益故 需要临床判断。AACE 推荐在下述情况下应考虑联合治疗: ? 当胆固醇水平显著升高、单药治疗不能达到治疗目标时(Grade A; BEL 1)。最近的 SHARP(心脏和肾脏保护研究)试验证实,用 simvastatin 20 mg/ d,加 ezetimibe, 10 mg /d 治疗降低 LDL-C,对大范 围的晚期肾病患者,可安全降低主要心血管事件的发生率。 ? 当存在混合的血脂异常时(Grade C; BEL 3)。 ? 对很多高 TG 血症伴有低 HDL-C 的患者,烟酸或纤维酸与他汀联 用可能是适宜的选择(Grade B; BEL 2)。 根据最近结束的 AIM-HIGH 研究的结果,对用他汀治疗很好地 控制了 LDL-C 的患者,应用烟酸能否增加另外的获益是不明确的 (Grade A; BEL 1)。 HPS2-THRIVE (治疗 HDL-C 降低血管事件发生率, 一项大剂量、缓释烟酸加辛伐他汀的大型国际试验,预期于 2013 年 公布结果) ,应当有助于澄清辛伐他汀与烟酸联用的作用。 ? 为了降低剂量相关的不良反应风险(Grade D; BEL 4)。 R51. 特别考虑:妇女 AACE 推荐应检出妇女的 CAD 危险,如果生 特别考虑: 活方式干预是不足的则用药物治疗(Grade A; BEL 1)。 鉴于试图检出妇 16 女的 CAD 存在诊断性挑战, 血脂异常的防治是这个人群的基本考虑。 然而,处理妇女血脂异常的努力往往是不够的。虽然降脂治疗已常规 用于男性,但对女性降脂常常处方不足。而且,虽然降低 LDL-C 可 明显降低妇女的 CAD 危险,但还必须强调激素改变对心血管危险、 HDL-C 和 TG 的独特作用。 R52. 对绝经后妇女血脂异常的治疗, AACE 不推荐激素替代治疗 (Grade A; BEL 1) 。 R53. 特别考虑:儿童 对年龄大于 8 岁的儿童和青少年,如生活方 特别考虑: 式调整效果不佳,特别是满足如下标准的患者,AACE 推荐药物治疗 (Grade B; BEL 3): ? LDL-C ≥190 mg/dL,或 LDL-C ≥160 mg/dL 和有早发 CAD(55 岁 前)的家族史、或超重、肥胖、或有胰岛素抵抗综合征的其它成分。 考来维仑已被证明可治疗 8 岁及以上的患者。Atorvastatin, lovastatin, pravastatin, simvastatin, 和 rosuvastatin 也已被证明可治疗 10 岁及以 上有家族性高胆固醇血症的患者。消胆胺可用于儿童。 Q3.3. 随访问和监测 R54. AACE 推荐在启动治疗后 6 周评估患者的血脂状态,并且间隔 6 周再次评估,直至达到治疗目标。此后,AACE 推荐间隔 6-12 个月 复查血脂。 特殊情况的间隔应取决于患者对治疗的依从性和血脂项目 的一致性。如果其依从性令人担忧或血脂不稳定,那么,患者将可能 得益于每年两次的评估(Grade C; BEL 4)。 R55. 如存在下述临床情况,AACE 推荐更频繁地评估血脂状态: 17 ? DM 控制恶化; ? 使用已知可影响血脂水平的新药; ? 动脉粥样硬化血栓形成性疾病的进展; ? 相当多的体重增加; ? 任何血脂参数意想不到的改变; ? 发生了新的 CAD 危险因素; ? 令人信服的新的临床试验证据或建议更严控制血脂目标的指南。 R56. AACE 推荐, 在他汀或纤维酸治疗启动前和启动后 3 个月, 应检 测肝转氨酶水平,因为大多数肝功能异常发生于治疗启动后 3 个月 内。AACE 推荐每半年复查肝功能一次(Grade A; BEL 3)。 R57. AACE 推荐服用烟酸的患者,应在基线并在治疗的头一年每 3 个月检测一次转氨酶水平,继以每半年评估一次(Grade A; BEL 3)。 AACE 推荐,每当变更的降脂治疗重新启动、增量、更改或联用时, 都应以这样的间隔重复评估转氨酶水平(Grade A; BEL 3)。 R58. AACE 推荐每当患者报告临床明显的肌痛或肌肉虚弱时, 要检测 肌酸激酶水平(Grade A; BEL 3)。 R59. 非药物干预如饮食管理和戒烟是可用于 CAD 预防的最具成本效益的选择(Grade A; BEL 3)。 R60. 对存在中、高危的患者,当非药物干预失败时,药物干预是一 项值得推荐的、 最具成本-效益的、 一级和二级干预选择(Grade A; BEL 3)。 R61. 在其他方面健康的低危个体,一级药物干预的成本-效益,则因 18 年龄和性别而异(在低危的女性中,用这种方法成本-效益是最低的) (Grade B; BEL 3)。 R62. 对存在中到高危的患者,或对 LDL-C 水平极高的低危患者,已 经证明他汀对 CAD 事件的二级和一级预防,是有成本-效益的(Grade A; BEL 1) R63. 已经发现用纤维酸单独治疗和联合治疗对降低 TG 和升高 HDL-C 有成本-效益(Grade B; BEL 2), 但除了 TG 浓度大于 200 mg/dL 和 HDL-C 浓度小于 40 mg/dL 的患者外,纤维酸对降低心血管事件 没有成本-效益(Grade A; BEL 1)。 R64. 在加拿大和英国的研究中,对 LDL-C 水平未达标的患者,已经 证明依折麦布加入他汀治疗,对 LDL-C 达标是有成本-效益的策略 (Grade B; BEL 2)。 R65. 与他汀治疗相比,在胆酸螯合剂普遍能用之前得到的可用的药 物经济学数据,不支持胆酸螯合剂的成本-效益(Grade C; BEL 3) 。 R66. 有限的药物经济学数据支持烟酸与他汀联用对血脂达标有成本 -效益(Grade C; BEL 3)。 译自: 译自: Endocr Pract. 2012;18(Suppl 1) 19
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饶春梅

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